Nom commercial :

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Le nom commercial est inconnu

Agent immunisant :

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No de lot :

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Péremption:

Date d'administration :

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Quantité administrée :

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La quantité administrée est inconnue

Voie d'administration :

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Route d'administration :

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Raison d'administration :

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Vaccinateur :

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Lieu de vaccination (LDS) :

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Organisation (ODS) :

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Commentaires :

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